"자보·추나 심사는 갈수록 깐깐해지고 실장님은 바뀐다"
데스크 직원이 바뀌면 전침·자락관법(습식부항)·기기구술 가산을 빠뜨리거나(과소청구), 복잡추나 이학검사(SLR)·자보 4주 초과 경과소견 한 줄이 빠져 심평원 감액·전액 삭감을 맞는다.
SCENE_ID: S01 // BEAT: HOOK // RECIPE: THESIS-STRIKE
VERTICAL #3: KOREAN MEDICINE CLINICS (추나 · 자동차보험 · 첩약 건보)
ORIENTAL CLINIC AX WEDGE
PAIN POINT #1: 추나·자보 집중심사 & 첩약 건보 서류 병목
복잡추나 감액·자보 4주 초과 삭감·첩약 건보 서식 누락, 원내 로컬 블랙박스 하나로 끝낸다.
추나 20회 · 자보 4주
환자별 연간 추나 급여 한도(20회), 첩약 건강보험 연간 한도(20일), 자보 4주 초과 진단·약침(cc) 기록을 EDI 청구 전에 원내에서 100% 교차 검증한다.
월말 5분 · 숫자키 1·2·3
두 AI가 과소청구와 삭감 위험을 맞붙어 검증하고, 원장님이 숫자키 1·2·3으로 판정한 피드백이 쌓일수록 원장님 고유의 변증 용어와 추나 차팅 문체를 그대로 학습한다.
SCENE_ID: S02 // BEAT: CONTEXT // RECIPE: CONTEXT-MAP
BOUNDARY: ZERO CLOUD EXFILTRATION
WHY CLOUD SAAS FAILS IN KOREAN MEDICINE
NON-INVASIVE CHART LINTER
한의맥·오케이차트·동의보감을 건드리지 않고, 환자 변증·자보 기록을 원외로 단 1바이트도 내보내지 않는다.
교통사고(자보)·첩약 복약 기록 외부 전송 금지
환자 실명·주민등록번호·사고 경위·변증 기록이 담긴 한방 차트를 외부 클라우드로 올리는 순간 개인정보보호법·의료법 위반 리스크가 발생한다.
변증 서술·추나 이학검사 누락은 못 잡아냄
기존 차트 프로그램은 단순 상병-처방 코드만 대조할 뿐, 자유기재 란에 SLR 각도·약침 주입 용량(cc)·자보 4주 초과 호전도가 실제로 적혔는지는 읽지 못한다.
한의맥·오케이차트·동의보감 비침투 로컬 박스
기존 한방 EMR을 그대로 둔 채 청구 직전 파일과 차팅 문법만 로컬에서 사전 감사한다. 환자 PII 유출 0건 상태로 누락 침구 수가와 추나·자보 삭감 위험을 동시에 잡아낸다.
SCENE_ID: S03 // BEAT: MECHANISM // RECIPE: MECHANISM-BUILD
ENGINE: CIPHERFLOW ORIENTAL AIRLOCK v1
LAYER 0: CIPHERFLOW PRIVACY AIRLOCK
PII LEAKAGE: 0%
CipherFlow Privacy Airlock이 수진자 실명·주민번호·차트번호를 원내에서 100% 가명 토큰으로 치환한다.
MODE: TOKENIZED (PII STRIPPED)
SCENE_ID: S04 // BEAT: EVIDENCE // RECIPE: EVIDENCE-REVEAL
INTERACTIVE: DIRECTOR KEYPAD [1 / 2 / 3] + AI CALIBRATION
PO: 두 AI가 원장님 앞에서 공방전을 벌인다
RULE: 「원장님이 된대」는 승인이 아니다
HYPER-PERSONALIZATION: 1·2·3 피드백으로 진화하는 원장님 전용 AI
두 AI가 추나·자보·첩약 청구를 교차 검증하고, 원장님의 1·2·3 판정 피드백이 쌓일수록 원장님 변증 문체와 청구 성향을 그대로 닮아간다.
CASE: HG-2026-002
AGENT A — 공격적 청구 발굴자 (Under-billing Hunter)
AGENT B — 심평원·자보 깐깐한 심사관 (HIRA/Auto Pre-Auditor)
MY AI CALIBRATION // 피드백 기반 초개인화 루프
초기 보정 대기 (Calibrating)
누적 [1·2·3] 피드백 시그널
0 / 4건
원장님 청구 기준 일치율
68%
다음 달 예상 판정 큐 (시간 단축)
월 16건 (기본)
SCENE_ID: S05 // BEAT: COMPARISON // RECIPE: DATA-COMPARISON
COVERAGE: 5 KOREAN MEDICINE CLAIM DOMAINS
HIGH-FREQUENCY ORIENTAL MEDICINE CLAIM GAPS
복잡추나·자동차보험·첩약건보·특수침술·한방물리 5대 영역에서 누락 회수와 삭감 방어를 동시에 달성한다.
| 진료 영역 | Agent A — 자주 놓치는 과소청구 (수익 발굴) | Agent B — 단골 심평원·자보 삭감 원인 | HaniGuard [Key 3] 원장님 맞춤 보완 |
|---|---|---|---|
| 1. 추나요법 (단순·복잡) (근골격계 급여) |
추나 시행일 병행한 침전기자극술(전침)·투자침술·경피적외선조사 수가 누락 | 디스크·협착증 복잡추나 청구 시 이학검사(SLR·Spurling) 및 적용 기법 누락으로 단순추나 감액 | 차트 말미에 이학검사 소견·교정기법(Thrust)·연간 잔여 횟수(20회 내) 자동 보완 |
| 2. 자동차보험 (자보) (교통사고 입원·외래) |
자락관법(습식부항) 2부위 가산, 경근간섭저주파(ICT)·경피전기자극 한방물리요법 누락 | 사고 4주 초과 경상환자 장기치료 필요성 소견 및 약침액 종류·용량(cc) 미기재로 전액 조정 | 주간 통증척도(NRS) 호전 경과 및 약침 주입 부위·용량(cc) 표준 문구 원클릭 보완 |
| 3. 첩약 건강보험 (2단계 시범사업 6대 질환) |
첩약 처방일 동시 시행한 기기구술(뜸)·생기능검사(맥전도·양도락) 별도 산정 누락 | 심층변증·방제료 필수 서식(팔강변증 근거·약재별 g수·연 20일 한도) 미비로 심사 반려 | 원장님 변증 스타일에 맞춘 심층변증 요약 및 처방 약재 규격 정합성 자동 검증 |
| 4. 관절내·복강내 특수침 (만성 관절·통증) |
유관법(건식부항), 온냉경락요법 및 다부위 침술 가산 누락 | 동일 관절 부위에 관절내침술과 일반 경혈침술 중복 산정 또는 관절 삼출·ROM 소견 누락 | 시술 해부학적 부위 분리 확인 및 관절 운동제한(ROM) 임상 소견 한 줄 자동 생성 |
| 5. 한방 정신요법·변증기술 (불면·화병·자율신경) |
변증기술료 및 경락기능검사(HRV)·한방정신요법 시행 후 코드 산정 누락 | 변증기술료 청구 시 사진(망·문·문·절) 세부 기록 미비로 심평원 조정 | 설진·맥진·수면시간 등 사진(四診) 핵심 키워드 누락 자동 점검 및 보완 |
SCENE_ID: S06 // BEAT: DECISION // RECIPE: DECISION-FORK
COMPLIANCE: MEDICAL ACT & NHIS ACT SAFE
LEGAL & REGULATORY GUARDRAIL
FIXED SUBSCRIPTION MODEL
불법 청구 대행 시비를 원천 차단하기 위해 정액 구독형 원내 오프라인 Linter로만 공급한다.
외부 클라우드 청구 대행 & 수수료(%) 배분
의료기관이 아닌 외부 업체가 건강보험·자동차보험 EDI 청구를 대행하거나, 찾아낸 청구액·삭감방어액의 일정 비율(%)을 수수료로 받는 모델은 의료법·국민건강보험법 위반 시비 위험이 높다.
100% 원내 맞춤법 검사기(Linter) + 원장 직접 송신
1) 요금은 청구 금액과 무관한 고정 정액 구독료(월 기본료 9만 원 + 청구 구간별 월 19~39만 원)로만 과금한다.
2) Agent A는 오직 이미 진료기록부에 흔적이 있는 침구·추나·부항 시술만 제안한다.
3) 최종 차트 보완 반영과 EDI 송신 버튼 클릭은 반드시 원장님이 직접 수행한다.
SCENE_ID: S07 // BEAT: CLOSE // RECIPE: CLOSING-ACTION
NEXT ACTION: PHASE 1 PILOT VERIFICATION
PHASE 1~3 EXECUTION ROADMAP
Phase 1: 현업 한의원 1~3개월 가명 샘플로 추나·자보·첩약 실제 삭감 적중률과 과소청구 발굴 금액부터 증명한다.
현업 한의원 샘플 적중률 검증
한의원의 가명 처리된 최근 1~3개월 차팅 + 건보·자보 청구 명세서 + 심사결과통보서를 로컬 환경에서 돌려 실제 삭감 적중률과 숨은 과소청구 금액을 측정한다.
원장님 5분 [1·2·3] 초개인화 리허설
월말·주간 EDI 청구 직전, 두 에이전트 의견이 갈린 10~20건을 원장님이 숫자키 1 / 2 / 3으로 판정하며 원장님 변증 문체와 청구 성향이 동기화되는 과정을 검증한다.
CipherFlow × HaniGuard 미니 박스
원장실·데스크 옆에 랜선만 꽂으면 바로 동작하는 무소음 미니서버 어플라이언스와 월간 심평원 한방·자보 고시 규칙팩 업데이트 파이프라인을 완성한다.